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Liberatoria COVID-19
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AUTOCERTIFICAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 del DPR 28 DICEMBRE 2000, n. 445
Il/la sottoscritto/a
Nato/a a
Prov.
Il
Residente in
prov
Via/Piazza
In caso di minore Genitore/tutore del minore
Nato/a a
prov
il
Residente in
prov
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILTA’, CONSAPEVOLE CHE FALSE DICHIARAZIONI SARANNO PERSEGUIBILI PENALMENTE, CHE NEGLI ULTIMI 15 GIORNI
NON ha avuto (genitore e minore) sintomi quali TOSSE, RAFFREDDORE, FEBBRE associati o meno A DIFFICOLTA’ RESPIRATORIA;
NON ha (genitore e minore) soggiornato anche solo temporaneamente in aree con presunta trasmissione comunitaria (diffusa o locale);
NON è (genitore e minore) venuto a contatto con persone sospette per COVID-19 o positive al SARS-CoV-2 o comunque anche se negative, assoggettate a quarantena in quanto a loro volta essere venuti a contatto con casi sospetti o accertati di COVID-19;
NON è (genitore e minore) attualmente sottoposto a misure di quarantena o isolamento domiciliare per COVID-19;
NON è (genitore e minore) risultato POSITIVO al tampone per la ricerca del virus SARS – CoV-2;
NON AVER contratto il COVID-19;
AVERE contratto il COVID-19 e di avere effettuato dopo la guarigione clinica DUE tamponi a distanza di 24 ore risultati NEGATIVI rispettivamente
in data
e in data
rispettando il periodo di isolamento sociale di 14 giorni terminato in data
Data
Nome per esteso come firma del dichiarante o del genitore se minorenne