055 301294 | 055 6147189 375 5855413 Lun-Ven 07:00-22:00 | Sab-Dom 09:00-13:00 Via de' Cattani, 172 - 50145 Firenze

Liberatoria COVID-19

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AUTOCERTIFICAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 del DPR 28 DICEMBRE 2000, n. 445

    Il/la sottoscritto/a
    Nato/a a
    Prov.
    Il
    Residente in
    prov
    Via/Piazza
    In caso di minore Genitore/tutore del minore
    Nato/a a
    prov
    il
    Residente in
    prov
    DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILTA’, CONSAPEVOLE CHE FALSE DICHIARAZIONI SARANNO PERSEGUIBILI PENALMENTE, CHE NEGLI ULTIMI 15 GIORNI

    • NON ha avuto (genitore e minore) sintomi quali TOSSE, RAFFREDDORE, FEBBRE associati o meno A DIFFICOLTA’ RESPIRATORIA;
    • NON ha (genitore e minore) soggiornato anche solo temporaneamente in aree con presunta trasmissione comunitaria (diffusa o locale);
    • NON è (genitore e minore) venuto a contatto con persone sospette per COVID-19 o positive al SARS-CoV-2 o comunque anche se negative, assoggettate a quarantena in quanto a loro volta essere venuti a contatto con casi sospetti o accertati di COVID-19;
    • NON è (genitore e minore) attualmente sottoposto a misure di quarantena o isolamento domiciliare per COVID-19;
    • NON è (genitore e minore) risultato POSITIVO al tampone per la ricerca del virus SARS – CoV-2;
    • NON AVER contratto il COVID-19;
    • AVERE contratto il COVID-19 e di avere effettuato dopo la guarigione clinica DUE tamponi a distanza di 24 ore risultati NEGATIVI rispettivamente
    in data
    e in data
    rispettando il periodo di isolamento sociale di 14 giorni terminato in data